Samenwerking in de palliatieve zorg aan huis

‘Een tijdje terug begeleidde ik een ernstig zieke man van begin vijftig aan huis. Hij had longkanker met uitzaaiingen op de lever en was uitbehandeld. Hij zou in korte tijd thuis gaan sterven’, vertelt Marieke Huizer, verpleegkundige van het Team oncologie en palliatieve zorg. ‘Als bijkomende complicatie had hij een vochtophoping (ascites) in zijn buikholte. Na een eerste punctie in het ziekenhuis bleef het vocht terugkomen. Op verzoek van de huisarts en in overleg met ons team heeft het ziekenhuis vervolgens een permanente drain geplaatst. Zo kon ik of een van mijn collega’s het vocht dagelijks bij hem laten aflopen en hoefde hij daarvoor niet steeds opnieuw naar het ziekenhuis. Dat was té belastend voor deze cliënt. Samen met enkele collega’s van het Verpleegkundig Technisch Team heb ik hem vervolgens tot het laatste toe begeleid. Ik heb in de laatste fase nog een morfinepomp en een dormicumpompje aangelegd. Zo kon hij zo rustig en pijnloos mogelijk sterven.’

Korte lijnen

‘Dát is hoe we bij Laurens de palliatieve zorg aan huis het liefst aanbieden’, zegt Francine de Wilde, verpleegkundige van het Verpleegkundig Technische Team. ‘We zoeken steeds naar de beste zorg en oplossingen op maat, bieden passende pijnbestrijding en deskundige psychosociale zorg met een team ‘vertrouwde gezichten’. Vaak gaat het om hoogcomplexe zorgsituaties zoals Marieke die beschrijft. Dan heb je elkaar nodig als professionals. Goede palliatieve zorg vraagt om korte lijnen tussen het Verpleegkundig Technische Team en het

Team oncologie en palliatieve zorg, en om een goede samenwerking met huisartsen en specialisten. Daar werken we dan ook zo goed mogelijk aan.’

‘Hoe? Mariekes team en mijn team komen regelmatig bij elkaar voor overleg. Bij cliënten waar onze beide teams aan huis komen, koppelen we alles wat we voor de cliënt hebben gedaan aan elkaar terug. Het Verpleegkundig Technisch Team richt zich vooral op de hoogcomplexe verpleegkundige handelingen, het regelt de inzet van medicatie subcutaan of intraveneus via een pomp. Het Team oncologie en palliatieve zorg neemt de tijd om in gesprek te gaan met cliënten, vragen te beantwoorden en een luisterend oor de bieden.’

Palliatieve Thuiszorg bijeenkomsten

‘Onze taken overlappen elkaar soms ook, omdat Marieke en haar collega’s ook verpleegtechnische handelingen mogen verrichten. Zo komt het bijvoorbeeld voor dat een palliatief verpleegkundige een morfinepomp aansluit. Het Verpleegkundig Technisch Team speelt op haar beurt ook een rol in de (psychosociale) begeleiding van cliënten en naasten en signaleert en verwijst zo nodig door naar andere hulpverleners.

Voor huisartsen en andere betrokken zorgverleners zijn er elke twee maanden

PaTz-bijeenkomsten. Het is voor huisartsen een manier om in een veilige groep casuïstiek in te brengen over het begeleiden van patiënt en familie in de laatste levensfase. Er worden bovendien afspraken gemaakt over de samenwerking. De meesten huisartsen binnen het werkgebied van Laurens zijn hierbij aangesloten. Daarnaast hebben wij natuurlijk contact met de individuele huisartsen van de cliënten die we begeleiden.’

Op tijd starten

Marieke: ‘Voor die optimale zorg aan palliatieve cliënten in de thuissituatie is het vooral belangrijk dat wij zo vroeg mogelijk kunnen beginnen met die zorgbegeleiding aan huis. Dan krijgen we voldoende tijd om een vertrouwensband op te bouwen met de klant. Sterven is voor cliënten en hun naasten een intiem en heftig proces, het is dan heel prettig dat je zorgverleners om je heen hebt die je kent. Bovendien kun je als verpleegkundige dan op tijd belangrijke vragen van cliënten beantwoorden, aandacht geven aan zingeving en spiritualiteit, de cliënt helpen zich voor te bereiden op het afscheid en naasten ondersteunen bij het rouwproces. Toch gebeurt het nog geregeld dat we pas een paar weken voorafgaand

aan een overlijden worden ingeschakeld, wanneer het al ‘crisis’ is en de terminale fase al ruimschoots is ingetreden. Dan moet er in allerijl van alles worden geregeld. Die situaties kunnen we voorkomen als huisartsen cliënten eerder naar ons doorverwijzen. Gelukkig weten veel huisartsen in de regio ons al te vinden, maar nog lang niet alle huisartsen schakelen ons of collega zorgorganisaties tijdig in voor de palliatieve zorg aan huis. En dat is een gemiste kans, bovenal voor cliënten.’

Consultatief Palliatief Team

Francine: ‘In goed overleg tussen huisartsen, specialisten en onze teams kunnen tegenwoordig al heel veel behandelingen thuis plaatsvinden. Niet alle huisartsen zijn daarvan op de hoogte. En voor veel cliënten is thuis bovendien de plek waar ze hun laatste levensfase het liefste doorbrengen.’

Marieke: ‘Dat blijkt ook uit de enorme toename van aanmeldingen voor palliatieve zorg aan huis die bij ons binnenkomen. Daar zitten overigens opvallend veel jongere uitbehandelde cliënten tussen. Voor nieuwe generaties zal dat ook steeds meer de norm worden, verwacht ik. Niet in een ziekenhuis of verpleeghuis sterven, maar thuis.’ Er blijven zeker ook mensen die niet thuis willen overlijden, maar bijvoorbeeld in een hospice/palliatieve unit. Daar hebben we binnen Laurens ook de mogelijkheden voor. Samen met de klant maken wij een plan wat voor hen het best passend is.

Francine: ‘Voor huisartsen en specialisten die willen overleggen over individuele cliënten en/of palliatieve begeleiding is er ook een Consultatief Palliatief Team (CPT). Dit team bestaat uit artsen en verpleegkundigen, onder andere van Laurens, die expert zijn op het gebied van palliatieve zorg. Huisartsen kunnen contact opnemen met het team als ze te maken krijgen met complexe casuïstiek. Ben u huisarts en heeft u vragen? Twijfel niet, en neem contact op. Het team staat u graag te woord.’

Bekijk hier de factsheet verpleegkundig technisch team.

Bekijk hier de factsheet palliatieve zorg. 

Meer informatie vindt u ook op de website van het Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam en omstreken.