Klachtenformulier

Mijn gegevens

Voornaam

Achternaam

E-mailadres

Telefoonnummer

Postcode

Mijn klacht gaat over
ThuiszorgVerpleeghuisRevalidatielocatieLocatie Palliatieve zorgDagbestedingslocatie

Over welke locatie gaat uw klacht? (Gaat uw klacht niet over een locatie, vul dan 'Geen' in)

Wat is uw klacht?

Wat is uw wens?
Locatie/thuiszorgteam zal contact opnemen met uKlachtenfunctionaris zal contact opnemen met uKlacht alleen maar kenbaar makenAnders namelijk.... (hieronder invullen)

Anders, namelijk...

Wanneer u de klacht indient namens de client

Voornaam client

Achternaam client

Wat is uw relatie tot de client?

Bent u eerste contactpersoon?
JaNee

Is de client op de hoogte van de klacht?
JaNee

Verzenden