De mensen van... Tanja & Marjolein
Minder terugval en een kwart minder sterfgevallen. Dat levert een half jaar ondersteuning aan ouderen die worden ontslagen uit een ziekenhuis of revalidatiecentrum op, zo blijkt uit verschillende onderzoeken. Laurens biedt daarom sinds november 2017 structureel transmurale wijkzorg aan.
Tanja en Marjolein zijn sinds november 2017 verantwoordelijk voor de ‘Transmurale Zorgbrug’ bij Laurens. Tanja legt uit: ‘Een transmurale zorgbrug is een samenwerking tussen ziekenhuizen of revalidatiecentra en wijkverpleging. Al kan de huisarts als de patiënt al thuis is de zorgbrug ook nog opstarten. De zorgbrug begint in principe in het ziekenhuis of revalidatiecentrum bij de verpleegkundigen. Zij zorgen voor een assessment en een zorgbehandelplan en zijn degenen die ons – de wijkverpleegkundigen – inschakelen. Samen zorgen we vervolgens voor een goede overdracht van de patiënt naar de thuissituatie. Het is daarna onze taak ervoor te zorgen dat ouderen thuis de juiste ondersteuning krijgen waardoor ze op langere termijn in hun eigen huis kunnen blijven wonen. We richten ons op functiebehoud en voorkomen terugval, heropname en verhuizing naar een zorginstelling, omdat het thuis niet meer gaat.’
Marjolein: ‘In het eerste gesprek bespreken we samen met de patiënt en de verpleegkundige het behandelplan. De verpleegkundige vertelt ons ook wat al in gang gezet is. Hij of zij weet bijvoorbeeld welke medicijnen de patiënt mee naar huis krijgt.’ Binnen de transmurale zorgbrug is veel aandacht voor de medicatieveiligheid, verduidelijkt ze. ‘Patiënten krijgen vaak medicijnen en een recept mee, en hebben meestal ook hun oude medicijnen nog. Verwarrend voor ouderen in deze situatie. Dankzij de goede overdracht voorkomen we met elkaar dat er iets misgaat.’
Binnen 48 uur na het ontslag van de patiënt vindt de tweede afspraak plaats. Marjolein: ‘Op dat moment bespreken we met de patiënt welke doelen hij of zij binnen zes maanden wil bereiken. Daarbij helpen we de oudere het eigen sociale netwerk in kaart te brengen, denken we mee over hoe hij of zij dit kan uitbreiden en gaan we na hoe we ervoor kunnen zorgen dat mantelzorgers niet overbelast raken. We gaan uit van wat iemand nog kan en borduren daar op voort. Als een oudere dit wil koppelen we hem of haar aan welzijnszorg, vrijwilligers en bespreken we de mogelijkheden van dagbesteding. Ook brengen we de ouderen in contact met ouderenadviseurs en de wijkteams van de gemeente. In totaal zijn er maximaal zes momenten waarbij we monitoren wat nodig is en verbindingen maken. Ook na twee weken, tussen vier en zes weken, rond twaalf weken en na 21 weken na ontslag uit het ziekenhuis of een revalidatiecentrum is er contact.’
Een transmurale zorgbrug van een half jaar zorgt voor minder terugval en 25 procent minder sterfgevallen bij ouderen, zo blijkt uit Amsterdams en Rotterdams promotie-onderzoek. Tanja was in 2016 een van de verpleegkundigen van Laurens die transmurale zorg leverde tijdens de Rotterdamse pilot bij het IJsselland Ziekenhuis. Tanja: ‘Toen dit onderzoek werd afgerond, besloot Laurens de zorgbrug structureel voort te zetten. Samen met Marjolein ben ik hier sinds november 2017 verantwoordelijk voor.’
Tanja en Marjolein investeren de komende tijd veel tijd en energie om de zorgbrug onder de aandacht te brengen.’ Marjolein: ‘We zijn er in de zorg nog erg aan gewend alleen binnen de muren van de eigen instelling te denken, ook door de schotten in de financiering. De zorg is daardoor versnipperd geraakt. Wij denken dat we via de zorgbrug de continuïteit van zorg weer terug kunnen brengen.’
Daarnaast zet Laurens in op capaciteitsvergroting van het aantal wijkverpleegkundigen dat deze zorg kan verlenen. Marjolein: ‘We zijn alle wijkverpleegkundigen binnen Laurens hiervoor aan het opleiden. De visie die bij de transmurale zorg hoort, is wijkverpleegkundigen op het lijf geschreven. Mensen echt kunnen helpen de kwaliteit van hun leven te verbeteren, dat is de reden waarom we voor het vak gekozen hebben. Hier zijn we voor opgeleid!’
Tanja is sinds april 2016 bij Laurens in dienst als wijkverpleegkundige. Vanaf augustus 2016 was ze, namens Laurens, verpleegkundige binnen het inmiddels afgeronde Rotterdamse project Transmurale Zorgbrug. Sinds november 2017 is ze er samen met Marjolein verantwoordelijk voor om de transmurale zorg binnen Laurens structureel vorm te geven.
Marjolein is freelance wijkverpleegkundige en verplegingswetenschapper. Ze heeft veel ervaring op het gebied van wijkverpleging en geeft regelmatig scholingen aan wijkverpleegkundigen. Daarom werd ze gevraagd samen met Tanja het project op te zetten.
Lees hier meer over Transmurale Zorgbrug.
