Het gat tussen de ziektekostenverzekering en de Wet Langdurige Zorg

Irma, ketencoördinator Laurens Zuidoever, legt het ons uit...

Oudere mensen wonen langer thuis. Dat klinkt heel fijn. Maar soms werkt wetgeving niet helemaal mee waardoor verwarring ontstaat. Als mensen vanuit de ziektekostenverzekering terecht komen in de Wet Langdurige Zorg kan er een gat in zorg ontstaan. Dan kan het voorkomen dat klanten minder zorguren krijgen dan ze gewend waren. Onze verpleegkundigen moeten constant balanceren tussen drie financieringsstromen, voldoen aan afspraken met verzekeraars, de klant voorop stellen en ook nog deze informatie goed over kunnen brengen. Hoe zit dat nu precies?

Van ziektekosten naar WLZ

Stel, een klant krijgt vier keer per dag zorg bij eten, drinken, steunkousen en wassen en wordt twee keer per week naar de dagbesteding gebracht om de partner te ontlasten. Deze kosten worden betaald door de zorgverzekeraar.

De zorgverzekeraar verwacht daarvoor dat wij doelmatig te werk gaan. Dat betekent dat wij moeten kijken hoe wij zorg kunnen afbouwen, net zoals je een wond laat genezen. Dat kunnen we bijvoorbeeld doen door mensen te leren zelf hun steunkousen aan en uit te trekken. Of we plaatsen een apparaat dat aangeeft wanneer pillen ingenomen moeten worden. Zo maken we de klant meer zelfredzaam thuis en besparen we kosten voor de zorgverzekeraar.

Maar wat nou als je niet kunt afbouwen? Als de zorgvraag chronisch is, zoals bij mensen met dementie of MS. Daarin kunnen wij niet doelmatig zijn omdat er altijd hulp nodig blijft bij wassen en aankleden. Dan is er een kantelpunt naar een andere financieringsstroom. De kosten worden niet meer vergoed door de zorgverzekeraar, maar vanuit de Wet Langdurige Zorg (WLZ) die wordt betaald door de overheid.

Waar ligt dat kantelpunt en wat betekent dat

Waar dat kantelpunt ligt, daar is veel verwarring over merken wij. Niet alleen bij klanten, ook bij onze wijkverpleegkundigen die de indicaties maken. Er zijn namelijk drie financieringsstromen: naast de ziektekostenverzekeraar en de WLZ, heb je ook nog de WMO (Wet Maatschappelijke Ondersteuning, die weer vanuit de gemeente komt).

Deze wet ondersteunt voorliggende voorzieningen. Dat zijn aanpassingen in huis of huishoudelijke ondersteuning thuis. Alles wat je zelf kunt regelen buiten de ziekteverzekeraar om en waardoor je zelfstandig thuis kunt blijven wonen. Daarvan komt vaak een stuk uit de WMO, maar ook vanuit eigen kosten.

Onze wijkverpleegkundigen moeten constant schakelen tussen deze drie financieringsstromen. Welke spreken we aan? Wat is het beste voor mijn klant? Zij maken het zorgplan en houden in de gaten wanneer het kantelpunt naar WLZ is bereikt. Als dat punt is bereikt, moet worden bepaald welk zorgprofiel de klant dan krijgt.

Gat in de zorg

Over dat zorgprofiel is veel discussie (voorheen het ZorgZwaartePakket): dit beschrijft welke zorg u nodig heeft en hoeveel zorg u krijgt. Het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg) bepaalt de indicatie voor zorg uit de WLZ. En op dat indicatiebesluit staat welk zorgprofiel bij u past.

Met een zorgprofiel uit de WLZ is het nu zo dat klanten minder zorguren krijgen dan ze gewend waren vanuit de ziektekosten. Dat is voor veel klanten lastig te begrijpen en voor onze wijkverpleegkundigen ook niet leuk, zij moeten steeds dit lastige gesprek aangaan. De overheid wil graag dat mensen zo lang mogelijk thuis blijven wonen, maar als ze chronisch ziek zijn en worden betaald door de overheid, krijgen ze minder zorg. En als de klant geen opnamewens heeft, maar graag thuis wil wonen, vinden wij dat ze wel de juiste zorg moeten blijven krijgen.

In ons systeem gaat er dus iets mis. Want we kunnen de zorg niet meer evenredig inzetten. Wij merken dat de drie financieringsstromen niet samenwerken. Zo hebben zorgverzekeraars alleen al verschillende afdelingen voor WLZ en individuele ziektekosten met beide andere verantwoordelijkheden. En andere belangen. Een zorgverzekeraar heeft er belang bij een klant door te schuiven naar het zorgkantoor (verantwoordelijk voor het WLZ), maar het gaat er uiteindelijk om dat de klant langer en met de juiste zorg thuis kan blijven wonen.

Bespreekbaar maken

We willen dit bespreekbaar maken. Bij alle partijen en met name bij de overheid. De zorguren die ouderen tekort komen in de WLZ moeten we inzichtelijk maken en oppakken. We willen de thuiszorg tools aanbieden om ook doelmatig te kunnen werken in andere financieringsstroom. Zodat mensen ook echt langer en verantwoordelijk thuis kunnen blijven wonen. Er is een goed ingericht systeem nodig om zowel vanuit de zorgverzekeraar als de WLZ op de benodigde zorg uit te komen. Zoals met de inzet van mantelzorgers (de kinderen of de buurvrouw). Nu is er nog teveel onduidelijkheid en er zijn teveel verschillen. Iedereen moet hierin optrekken: van wijkverpleegkundige, tot aan de huisarts en de zorgverzekeraar. Dit is een van onze prioriteiten, maar het vergt overleg en geduld.

 

Gerelateerde tags

Deel op social media

×

Zoeken